Critérios para Desmame Ventilatório

O uso da ventilação mecânica por período prolongado aumenta o tempo de hospitalização do paciente e, consequentemente, aumenta o risco de complicações e comorbidades associadas. O trabalho da equipe multiprofissional é fundamental para que, através de avaliação diária, seja possível realizar o desmame ventilatório de maneira segura.


O desmame ventilatório nada mais é do que a diminuição progressiva da assistência ventilatória até a retirada do suporte de ventilação invasiva em pacientes submetidos a seu uso por 24 horas ou mais.


O desmame abrange todo o processo de liberação do paciente do suporte mecânico e invasivo (tubo endotraqueal). Primeiramente avalia-se cada quadro de paciente em suporte de ventilação mecânica invasiva, sua causa e comorbidades associadas. Estudos científicos demonstram que alguns fatores influenciam mais no desmame ventilatório, como a idade do paciente de 65 anos ou mais, a ocorrência de comorbidades cardiopulmonares concomitantes ao uso da ventilação mecânica invasiva dentre outros fatores que podem dificultar o processo de desmame ventilatório e posterior extubação.


Antes de iniciar o processo de desmame ventilatório deve-se avaliar alguns aspectos como a condução neuromuscular, que pode estar afetada devido ao uso de sedativos, a força e resistência da musculatura respiratória, pois podem estar prejudicadas devido ao tempo prolongado em ventilação mecânica, e se a causa primária da necessidade do uso de ventilação mecânica invasiva foi resolvida.


De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira – AMIB (2013), recomenda-se a retirada do paciente da ventilação mecânica quando:


  • A causa da falência respiratória estiver resolvida ou controlada;

  • A PaO2 for maior que 60 mmHg com Fração inspirada de oxigênio menor ou igual a 40% e PEEP entre 5 e 8 cmH2O;

  • O Paciente apresentar-se hemodinamicamente estável, com boa perfusão tecidual, com doses baixas de vasopressores ou sem uso deles, ausência de insuficiência coronariana descompensada ou arritmias;

  • O Paciente for capaz de iniciar esforços inspiratórios;

  • O Paciente apresentar o balanço hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas;

  • O Equilíbrio ácido-básico e eletrolítico estiverem normalizados;


Algumas estratégias ventilatórias são apontadas como promissoras na progressão de desmame ventilatório e posterior extubação. Têm-se discutido com frequência o papel do oxigênio na ventilação mecânica, pois os efeitos deletérios do oxigênio em excesso nos pulmões têm sido descritos há mais de um século. Danos causados pela hiperóxia podem não só se assemelhar a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), como também podem resultar em mais danos pulmonares em pacientes com SDRA, portanto a primeira estratégia para prosseguir com desmame é a ventilação com FiO2 mais baixas.


Em um estudo conduzido por Aggarwall et al. (2018) foi constatado que os pacientes em uso de ventilação mecânica invasiva com estratégia de hiperóxia apresentaram maior mortalidade e permaneceram por mais tempo em ventilação mecânica comparados aos pacientes ventilados em estratégia de ventilação protetora com FiO2 mais baixas. Os autores concluíram que a alta exposição ao oxigênio pode ser associada a piores resultados clínicos gerais.


Outra estratégia ventilatória adotada é o uso da ventilação mecânica com baixo volume corrente (VT) em pacientes com SDRA. Esta ventilação tem demonstrado benefícios ao paciente, levando a uma redução de complicações associadas a ventilação mecânica e progressão mais rápida do desmame ventilatório.


Além das estratégias ventilatórias com a redução gradual dos parâmetros, também há a realização do teste de respiração espontânea e o uso de pressão de suporte, CPAP ou tubo T, que são medidas utilizadas para auxiliar no processo de desmame ventilatório do paciente.


Após a avaliação do quadro clínico do paciente e resolução da causa da necessidade do uso de ventilação mecânica, é de extrema importância a progressão do desmame ventilatório e extubação, para que assim seja reduzido o risco de infecções e demais possíveis ocorrências associadas. As estratégias de desmame ventilatório estão sendo constantemente desenvolvidas para que o paciente se recupere de forma mais rápida e os riscos associados ao uso da ventilação mecânica sejam cada vez menores ou nulos.


Referências:

Jung B, Vaschetto R, Jaber S. Dez dicas para otimizar o sucesso do desmame e da extubação em pessoas em estado crítico. Intensive Care Med. 2020; 46 (12): 2461- 2463. doi: 10.1007 / s00134-020-06300-2.

Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007 May;29(5):1033-56. doi: 10.1183/09031936.00010206. PMID: 17470624.

Karsten J Roberts. 2018 Year in Review: Adult Invasive Mechanical Ventilation. RESPIRATORY CARE. MAY 2019 VOL 64 NO 5. DOI: 10.4187/respcare.06927.


Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica-2013. Versão Eletrônica, acesso em em 15 de Outubro de 2021. Aggarwal NR, Brower RG, Hager DN, Thompson BT, Netzer G, Shanholtz C, et al. Oxygen exposure resulting in arterial oxygen tensions above the protocol goal was associated with worse clinical outcomes in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2018;46(4):517-524.

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