A pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV ou PAVM) é uma das patologias mais comuns em pacientes que necessitam de suporte de terapia intensiva com uso de via aérea artificial. Nos Estados Unidos é a segunda infecção mais ocorrente em unidades de terapia intensiva e a mais frequente nas regiões europeias. Há uma variabilidade sobre a incidência de casos no mundo, podendo ser associada a causa de mortalidade de 20% a 60% dos casos de acordo com o progresso da doença1.
A PAV é uma infecção nosocomial que ocorre no parênquima pulmonar, podendo comprometer os brônquios, bronquíolos e alvéolos do sistema respiratório. Os fatores de risco para que aconteça o acúmulo de exsudatos inflamatórios no trato respiratório são a ineficácia dos mecanismos de defesa do organismo tais como: reflexo glótico que depende do seu desempenho e da tosse, sistema de transporte mucociliar, células e anticorpos2,3.
Em razão da inoperância dos mecanismos de defesa, as patogêneses ocorrem devido a agentes gástricos colonizados, aspiração de secreções de orofaringe e até da condensação de água no circuito respiratório3.
De acordo com as diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no âmbito hospitalar e das pneumonias associadas à ventilação mecânica:
“A PAVM é aquela que surge 48-72h após intubação endotraqueal e instituição da ventilação mecânica invasiva. De modo similar, a PAVM também é classificada em precoce e tardia. A PAVM precoce é a que ocorre até o quarto dia de intubação e início da VM, sendo a PAVM tardia a que se inicia após o quinto dia da intubação e VM.”
Para seu diagnóstico existem critérios que são considerados, a avaliação clínica do paciente, exames laboratoriais e de imagem. No momento da suspeita é necessário pelo menos uma combinação dos critérios, dentre os quais estão:
Hipertermia (temperaturas acima de 38°C)
Presença de infiltrados novos ou progressivos
Leucopenia ou Leucocitose
Aumento de secreção e/ou mudança de característica da secreção
Pacientes que em uso de ventilação mecânica invasiva
Piora da troca gasosa
Hipoxemia
Broncoaspiração (devido ao uso de dispositivo de sonda enteral)
Sepse grave/choque séptico 2,3
Logo após o diagnóstico de PAVM recomenda-se manter uma ventilação pulmonar protetora e estratégias adequadas são importantes para evitar complicações como por exemplo LPIV (lesão pulmonar induzida pelo ventilador ou VILI - ventilator induced lung injury).
As recomendações brasileiras de ventilação mecânica apontam como ventilação pulmonar protetora os seguintes parâmetros: Volume Corrente de 6ml/kg pelo peso predito, frequência respiratória para manter a PaCO2 35-45 mmHg e PEEP adequada para garantir a troca gasosa, sobre o uso dos modos ventilatórios: ventilação com volume controlado (VCV) ou ventilação com pressão controlada (PCV)4.
Dependendo do acometimento pulmonar, estudiosos relatam estratégias como posicionamento com mudança de decúbitos e até mesmo trendelemburg favorecendo a diminuição de riscos 5.
A Agência Nacional de Vigilância de Saúde (ANVISA)6 descreve alguns conteúdos como métodos para prevenção e diminuição de riscos da pneumonia associada a ventilação mecânica, tais como:
Higienização das mãos – equipe multidisciplinar realizar de forma constante e periódica a limpeza das mãos com lavagem adequada e uso de álcool gel principalmente na manipulação de pacientes a beira leito.
Treinamento para equipe multiprofissional – é importante que as instituições treinem a equipe que promove contato direto com o paciente em uso de ventilação mecânica para controle de infecções cruzadas.
Profilaxia de úlcera de estresse e a profilaxia de trombose venosa profunda – o uso das profilaxias atua de forma indireta para prevenção de PAV, entretanto tem resposta significativa com eficiência para diminuição de mortalidade e tempo hospitala
Manter decúbito elevado 30 a 45°C – o posicionamento diminui o risco de aspiração de conteúdo.
Sedação – avaliar diariamente as sedações do paciente devido ao tempo prolongado de intubação e nível de consciência do paciente.
Promover aspirações – o acúmulo de secreções principalmente no espaço subglótico, a rotina de aspiração deve ser estéril e única a cada paciente.
Higiene oral – a limpeza oral com uso de antissépticos é importante para proporcionar a redução de colonizações.
Dispositivos em uso pelo paciente como: circuito do ventilador mecânico, umidificador, sonda enteral, sistema de aspiração (fechado ou aberto), pressão de cuff do tubo orotraqueal ou traqueostomia, nebulizador, utilização de medicações inalatórias com puff, devem ser checados quanto a limpeza e manutenção correta.
Vale ressaltar que o ambiente hospitalar é favorável ao risco de qualquer infecção. O acompanhamento com a equipe multiprofissional, comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH), terminal de leitos, protocolos institucionais auxilia a obter resultados precisos e positivos para instituição, dessa forma há redução de taxa de mortalidade associada a PAVM e redução do tempo de internação hospitalar.
Referências Bibliográficas
1. Moraes HB, et al. Diretrizes sobre Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica (PAV). Office editora e publicidade LTDA.2006;4.
2. Dalmora CH, Deutschendorf C, Nagel F, Santos RP, Lisboa T. Definido Pneumonia associada a ventilação mecânica: um conceito em (des)construção. Rev. Bras. Ter Intensiva. 2013; 25(2): 81-86.
3. Diretrizes Brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas a ventilação mecânica. J Bras Pneumol.2007; 33 (Supl 1): S 1-S 30.
4. Barbas CSV, Ísola AM, Farias AMC, et al. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. AMIB e SBPT.2013.
5. Mietto C, Pinciroli R, Patel N, Berra L. Ventilator Associated Pneumonia: Evolving Definitions and Preventive Strategies. Respir Care 2013;58(6):990 –1003.
6. Mello DR, Queiroz AS, Borda HM, et al. Infecções trato respiratório. Orientações para prevenção de infecções relacionadas à saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Out.2009.
