ECMO e COVID-19

A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) é uma terapia de resgate para insuficiência respiratória refratária no contexto de síndrome do desconforto respiratório aguda (SDRA), como a induzida pelo novo coronavírus (COVID-19) 1.


A ECMO é uma forma de circulação extracorpórea e pode ser dividida em dois tipos: venovenosa (ECMO - VV) e venoarterial (ECMO - VA), que podem ser usados no cenário de insuficiência respiratória e choque cardiogênico, respectivamente 2.


A ECMO- VV pode fornecer suporte respiratório e substituir a função dos pulmões na troca gasosa e minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador, barotrauma e toxicidade do oxigênio, já a ECMO-VA pode fornecer tanto suporte hemodinâmico e pode ser útil para pacientes com COVID ‐ 19 que sofrem lesão miocárdica levando a choque cardiogênico refratário 1.


A OMS forneceu diretrizes sobre o manejo da SDRA, que focam em estratégias de ventilação mecânica úteis no manejo da síndrome, sugerindo o uso de volumes correntes mais baixos (4-8mL / kg - peso corporal predito), pressão inspiratória mais baixa (pressão de platô <30 cmH20), posição prona por tempo superior a 12 horas, realização de gerenciamento de fluidos e o uso de ECMO foram para uso em centros especializados 2.


Alguns estudos apontaram que o uso precoce de ECMO-VV em casos de comprometimento respiratório extenso pode reduzir inflamação pulmonar e sistêmica, minimizar o driving pressure, assim como pode diminuir a disfunção severa de vários órgãos 3.


Tabela 1: Distribuição de pacientes submetidos a ECMO





Este tema é importante levando-se em consideração que a mortalidade por COVID-19 de pacientes que desenvolveram agravamento respiratório severo e necessitaram de suporte de ventilação mecânica é alta 3,4.


Ainda há pouco conhecimento sobre a verdadeira eficácia do uso da ECMO no COVID-19, porém, considerando a semelhança do desdobramento do vírus influenza sazonal e suas complicações no que diz respeito ao início agudo e sintomas imediatos, para implantação de ECMO pode-se apontar sua indicação e importância com base nos quadros respiratórios gerados por outros vírus3.


A seleção do paciente é crucial ao considerar ECMO, aqueles que são inadequadamente selecionados têm chance muito menor de sobrevivência 6.


A Organização de Suporte Extracorpóreo à vida (ELSO) forneceu alguns critérios necessários para a indicação de ECMO que são: se apesar da aplicação das estratégias de ventilação mecânica com uso de bloqueio neuromuscular, PEEP apropriado, posicionamento em prona e o uso de vasodilatadores pulmonares, o paciente desenvolver os seguintes critérios: PaO2 / FiO2 menor que 60 mm Hg por mais de 6 horas, PaO2 / FiO2 menor que 50 mm Hg , pH inferior a 7,20 + PaCO2 superior a 80 mm Hg por ao menos 6 horas e não houver contraindicações, esse paciente pode ter indicação para ser submetido ao uso de ECMO 2.


A ELSO também estabeleceu contra-indicações absolutas como idade avançada, falha de múltiplos órgãos, doença pulmonar avançada e lesão neurológica aguda grave. A pontuação de Murray, que estratifica a gravidade da lesão pulmonar aguda, também é utilizada para avaliar a indicação de ECMO, sendo que se obtidos valores maiores que 2 esses pacientes devem ser considerados para transferência para centros com instalação de ECMO. Pacientes com SDRA e uma pontuação de Murray entre 3 a 4 também podem ser candidatos para o emprego da ECMO 2,3.


A ECMO é um recurso para suporte de vida, sua indicação a pacientes com COVID-19 ainda está sendo estudada mas sua utilização em pacientes que desenvolveram a forma grave da doença demonstrou relevância na recuperação dos mesmos.




Referências


  1. Henry, B. M. (2020). COVID-19, ECMO, and lymphopenia: a word of caution. The Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/s2213-2600(20)30119-3

  2. Savarimuthu, S., BinSaeid, J., & Harky, A. (2020). The role of ECMO in COVID‐19: Can it provide rescue therapy in those who are critically ill? Journal of Cardiac Surgery, 35(6), 1298–1301. doi:10.1111/jocs.14635

  3. Kowalewski, M., Fina, D., Słomka, A., Raffa, G. M., Martucci, G., Lo Coco, V., … Lorusso, R. (2020). COVID-19 and ECMO: the interplay between coagulation and inflammation—a narrative review. Critical Care, 24(1). doi:10.1186/s13054-020-02925-3

  4. Ñamendys-Silva, S. A. (2020). ECMO for ARDS due to COVID-19. Heart & Lung. doi:10.1016/j.hrtlng.2020.03.012

  5. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) in COVID-19. Information from Extracorporeal life support Organization – ELSO, Access 18th november 2021 https://www.elso.org/COVID19.aspx.

  6. Cho, H. J., Heinsar, S., Jeong, I. S., Shekar, K., Li Bassi, G., Jung, J. S., … Fraser, J. F. (2020). ECMO use in COVID-19: lessons from past respiratory virus outbreaks—a narrative review. Critical Care, 24(1). doi:10.1186/s13054-020-02979-3

  7. Ramanathan, K., Antognini, D., Combes, A., Paden, M., Zakhary, B., Ogino, M., … Shekar, K. (2020). Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. The Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/s2213-2600(20)30121-1

  8. Sromicki, J., Schmiady, M., Maisano, F., & Mestres, C. A. (2020). ECMO therapy in COVID‐19: The Zurich experience. Journal of Cardiac Surgery. doi:10.1111/jocs.15147

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